Justiça obriga plano de saúde a cobrir cirurgia e indenizar paciente por danos morais
Em julgamento virtual realizado em 28 de setembro, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve decisão anterior condenando uma operadora de plano de saúde a cobrir cirurgia reparadora mamária de paciente submetida a cirurgia por tumor benigno e a indenizá-la pelos danos morais referentes à recusa.
O caso aconteceu em Araçatuba, município do interior paulista. Valéria Antonio Benevides Solano Soares foi diagnosticada com papiloma intraductal (um grupo de tumores benignos) e orientada por seu médico a passar por cirurgia de ressecção segmentar de mama e ressecção de dutos terminais bilaterais. A Bradesco Saúde aprovou o custeio e a cirurgia foi realizada. Porém, por conta do procedimento, também era preciso reconstruir a mama e o plano de saúde não autorizou a cirurgia alegando que, de acordo com o contrato, cirurgias plásticas não decorrentes de acidente pessoal ou doença neoplásica não seriam cobertas.
A paciente entrou com um processo e teve decisão judicial favorável. Mas a operadora do plano de saúde não aceitou a decisão inicial da 4ª Vara Cível de Araçatuba e recorreu, perdendo a causa em segunda instância.
Em sua sentença, o desembargador Carlos Alberto de Salles afirmou: “Ao contrário do alegado pela apelante, não se trata de hipótese de tratamentos cirúrgicos excluídos do plano de saúde, por não serem meras cirurgias estéticas, mas, sim, cirurgias reconstrutoras pós-tratamentos cirúrgicos contra tumores”. Para ele, havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura de custeio é abusiva. “É o médico de confiança da paciente – e não a operadora do plano de saúde – quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão. Essa escolha, aliás, possui caráter técnico e não está sujeita a fatores econômicos ou de análise de risco”, escreveu. O magistrado ainda destacou que são obrigatórias as cirurgias reparadoras, inclusive com próteses mamárias, em casos de pacientes com lesões traumáticas e tumores em geral, dentre outras.
A decisão foi unânime e acompanhada pelos desembargadores João Pazine Neto e Donegá Morandini.
Para saber mais: Apelação nº1002258-35.2021.8.26.0032
Com informações da Comunicação Social do TJSP. Imagem em destaque – Crédito: Instituto Nacional do Câncer (EUA)/Unsplash